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【杏林小兵2019实习生心得62】肥厚型心肌病的一点感想
来源: | 发布:2019-03-04 | 浏览:78
  在心内科实习期间令我印象最深刻的是关于肥厚性心肌病的识别,因为有一周带教老师突然新收了三例肥厚型心肌病病人。肥厚型心肌病(HCM)是一种原因不明的心肌疾病,特征为心室壁呈不对称性肥厚,常侵及室间隔,心室内腔变小,左心室血液充盈受阻,左心室舒张期顺应性下降。根据左心室流出道有无梗阻分为梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病,可能与遗传等有关。肥厚型心肌病的临床表现可以无症状,也可以有心悸、劳力性呼吸困难、心前区闷痛、易疲劳、晕厥甚至猝死,晚期出现左心衰的表现。梗阻性肥厚型心肌患者胸骨左缘可出现粗糙的收缩中晚期喷射性杂音,可伴震颤,应用洋地黄制剂、硝酸甘油、静点异丙肾上腺素及Valsalva动作后杂音增强,反之应用β受体阻滞剂、去甲肾上腺素、下蹲时杂音减弱。有些病人闻及S3及S4心音及心尖区相对性二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。
  常规确诊肥厚型心肌病需借助辅助检查,首选超声心动图,超声心动图对HCM诊断有重要意义:①室间隔肥厚与左室游离壁厚度之比>1.5cm;②二尖瓣前叶收缩期向前移动及主动脉收缩中期关闭现象;③心室腔小;④左室流出道狭窄<2.0cm;⑤左室流出道血流速度加快;⑥休息时收缩期左室心尖部心腔与流出道压力阶差>30mmHg,则认为存在左室流出道梗阻。对称性左室肥厚时室间隔与左室游离壁一致。其次应进行心电图检查,心电图示:左心室或双室肥厚及ST-T改变,深而倒置的T波、有时有异常Q波。房室传导阻滞和束支传导阻滞。还可以发现其他心律失常如房颤、早博等。当超声心动图提示左心室壁或(和)室间隔厚度≥15mm,排除了其他引起心肌肥厚的原因如高血压病、风湿性心脏病二尖瓣病、先天性心脏病(房间隔、室间隔缺损)及代谢性疾病伴发心肌肥厚,便可确诊为肥厚型心肌病。
  在治疗上,老师曾用β受体阻滞剂美托洛尔控制心室率,减轻心肌耗氧量,但有一点我始终不明白的是为何应用美托洛尔后病人出现心室率减慢但血压反而上升,后来在老师的解惑下才明白关于流体力学的临床应用,由于流出道梗阻所致的血流加速会引起二尖瓣前叶下移,加重梗阻,减慢心室率后同时减慢血流速度,使得二尖瓣前叶不下移,流出道梗阻改善,增加心室的射血,从而导致血压升高。医学应该建立在现代科学的基础上,将物理学应用到极致,或许也是医学的另外一种表现。
——福建中医药大学中西医临床医学 李坤玲
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